韓国の金融監督院（FSS）紛争調停委員会は5月24日、簡易引受保険への加入前に治療を伴わないフォロー観察を行っていたとしても、それは告知義務には当たらないとの判断を示した。同委員会は、高血圧や糖尿病などの持病を持つ患者向けに設計された簡易保険商品に関する2件の事案を審理した。判断では、医師が推奨する通常のモニタリングは契約前の強制的な告知要件の範囲外であり、また臨床試験参加のための入院は保険約款上の「疾病による入院」には該当しないことを明確にした。
FSSの規定：事例Aで「フォロー観察は告知義務ではない」
申請者Aは2023年4月に簡易引受保険に加入し、2024年7月に骨髄異形成症候群と診断された。申請者は保険会社に対し、特定がん診断給付金の請求を行った。申請者は保険加入の3か月前となる2023年3月に、2か月後に血液検査を受けるよう医師から勧められていた。保険会社は、この勧めの告知漏れが、契約締結前3か月以内の「追加検査の推奨」の報告義務違反に当たるとして契約を解除し、支払いを拒否した。
FSSの紛争調停委員会は、「追加検査」を法的先例に従い、最初の検査結果の後により正確な診断を行うために必要な検査であると解釈した。FSSはこれまで、治療の必要がない定期健診やフォロー観察はこの定義から除外されることを明らかにしていた。同委員会は、異常が認められず、勧めの目的が血小板レベルのモニタリングのみであったため、この血液検査の勧めは「追加検査」ではなくフォロー観察に当たると判断した。同委員会は、保険会社に対し保険給付金の支払いを命じた。
委員会、事例Bで「臨床試験の入院」を疾病による入院から除外
申請者Bは2022年3月に簡易引受保険に加入し、2024年1月〜2月に疾病を理由として入院した。申請者は、疾病による入院中の毎日の介護給付を請求した。申請者は2019年12月と2021年4月に新薬の有効性を検証する臨床試験に参加しており、それぞれの試験で4日間の入院があった。保険会社は、これらの入院の告知漏れが、契約締結前3年以内の「疾病による入院」の報告義務違反に当たるとして契約を解除し、支払いを拒否した。
同委員会は、「疾病による入院」を、裁判所の判断に基づき、疾病の症状が通常の入院治療または入院を要する管理を必要とするケースであると解釈した。同委員会は、臨床試験の入院は疾病による入院に該当しないと判断した。入院記録には臨床試験への参加が目的として記載されており、個別の治療行為は臨床試験のプロトコルの下で確定できないとされた。同委員会は、保険会社に対し保険給付金の支払いを命じた。
FSS、積極的な調停を通じた消費者保護を約束
FSSは、簡易引受保険について、保険会社が迅速かつ合理的な保険金の支払い慣行を確立するよう指導すると述べた。同機関は、紛争調停委員会を積極的に招集し、引き続き金融消費者保護の取り組みを進める計画だと発表した。
よくある質問
韓国のFSSは、5月24日に簡易保険の告知に関して何を判断しましたか？
FSSの紛争調停委員会は、簡易引受保険への加入前に治療を伴わないフォロー観察を行っていたとしてもそれは強制的な告知義務には当たらないこと、また臨床試験参加のための入院は、保険約款上の「疾病による入院」には該当しないことを判断しました。
なぜFSSの委員会は2つの事案のいずれでも保険会社に給付金の支払いを命じましたか？
事例Aでは、血小板の通常モニタリングのための血液検査の勧めは、告知を要する「追加検査」ではなくフォロー観察に当たると委員会が判断しました。事例Bでは、臨床試験の入院は、従来型の治療の必要性が欠けており、入院記録に記載された研究目的のためであったことから、「疾病による入院」の定義に合致しないと判断しました。
